산정특례제도 혜택, 대상자(질병코드), 신청방법 및 기간연장/재등록 기준 (ft. 실비보험 중복 혜택 가능?)
오늘은 산정특례제도 혜택에 대해 알아보고 대상자 및 질병코드, 신청방법, 기간 연장을 위한 재등록 방법에 대해 알아보겠습니다. 그리고 실비보험에 가입한 분들이 많은데 중복 혜택이 가능한지 함께 알아보겠습니다.
산정특례 제도란?
진료비 본인부담이 높은 암 등의 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자의 의료비 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다. 즉, 진료비 부담이 높고 장기간 치료를 해야 하는 중증질환자에 대한 건강보험 본인부담을 낮춰 주는 제도입니다.
■ 진료비 본인부담률
| 일반진료 시 | 산정특례 적용 시 |
| 외래 30~60%, 입원 20% | 외래/입원 관계 없이 0~10% |
산정특례 제도 혜택
| 구분 | 본인부담금 | 적용기간 |
| 암 | 5%5% | 5년 |
| 희귀질환중증난치 | 10% | 5년 |
| 중증치매 | 10% | 5년 |
| 중증화상 | 5% | 1년 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 |
복잡선청성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우 최대 60일까지 적용 받을 수 있습니다.
다만, 기억하고 계셔야 할 부분은 이 혜택은 급여 부분에만 해당됩니다. 비급여 부분은 산정특례 대상에서 제외되어 본인이 모두 부담해야 합니다.
산정특례 대상자 & 질병코드
아시다시피 건강보험은 선택적 복지가 아닌 보편적 복지입니다. 그러므로 재산, 소득과 무관하계 해당 질병코드로 치료를 받을 경우 누구나 산정특례 대상자 혜택을 받을 수 있습니다.
아래에서 각 질병별 세부 질병코드를 확인해 보세요. (해당 질환명을 클릭하시면 됩니다.)
산정특례 신청방법
산정특례는 2020년부터 의료기관에서 온라인으로 바로 신청할 수 있도록 제도가 개선되었습니다. 그래서 보통 해당 의료기관 원무과에서 자동으로 신청해 줍니다.
그러므로 산정특례 대상자라면 병원비 계산 시 산정특례 혜택을 받았는지만 확인해 주시면 됩니다. 혹시, 신청이 안되어 있다면 꼭 신청해 달라고 이야기하셔야 합니다.
산정특례 기간 및 재등록 기준
산정특례 기간은 위에도 언급을 했습니다만 아래와 같이 질병 종류별로 다릅니다.
| 구분 | 본인부담금 | 적용기간 |
| 암 | 5%5% | 5년 |
| 희귀질환중증난치 | 10% | 5년 |
| 중증치매 | 10% | 5년 |
| 중증화상 | 5% | 1년 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 |
아래는 건강보험공단에서 고시한 재등록 기준입니다.
◎ 암 : 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
◎ 희귀질환, 중증난치질환 : 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)
암의 경우 5년간 산정특혜 혜택을 받을 수 있는데, 완치 후에는 재등록이 어렵습니다. 간혹 재발이 걱정돼서 재등록을 하는 경우가 있는데, 대부분 승인이 나지 않는다고 합니다. 물론 전이가 되었다면 재등록이 가능합니다.
그리고 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상의 경우 최대 30일까지 혜택을 받을 수 있고, 30일 초과 시 혜택이 사라집니다. 그리고 30일 이전에 다른 병원으로 전원 한다면 산정특례를 받을 수 없습니다. 이 부분은 꼭 주의하셔야 할 것 같습니다.
그 외 재등록 조건은 아래 자료에서 확인할 수 있습니다.
실비보험 혜택도 받을 수 있는지?
본인부담금에 대해서는 실비보험 혜택을 받을 수 있습니다. 급여 부분이던, 비급여 부분이던 본인이 실비보험에 가입되어 있다면 본인이 부담한 금액에 대해서는 실비 보험금 청구가 가능하니 꼭 챙기셔야 합니다.
지금까지는 산정특례 제도에 대한 이모저모를 살펴봤습니다. 아프신 분들, 아무쪼록 많은 혜택 받으시고 빨리 건강 회복하시길 바랍니다.